本网青岛讯（通讯员 周丽娟）11月3日，青岛市政府新闻办召开新闻发布会，介绍青岛市“一老一小”医疗保障工作开展情况。青岛市医保局副局长、新闻发言人郑娟，青岛市医保局待遇保障处处长、一级调研员纪恩卿，青岛市医保中心征缴服务处处长王向东，青岛市医保中心生育和护理保险处处长田伟出席发布会并回答记者提问。
发布会现场
党的二十大报告明确提出，要“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”。“一老一小”关系千家万户，是社会保障和公共服务的重点群体。持续增强医疗保障的精准性与可及性，不仅是健全社会保障体系的关键环节，也是医保部门践行以人民为中心发展思想的实际行动。
近年来，在青岛市委、市政府的坚强领导下，全市医保系统持续深化改革、优化服务，加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系。我们坚持照顾好“老的”，呵护好“小的”，在制度设计、服务供给和政策落实中不断体现对重点群体的倾斜与关怀，努力让医保改革发展成果更多更公平惠及全体人民。
倾注医保温情，托起幸福晚年
人口老龄化是社会发展的重要趋势，也是我国当前和今后一个时期的基本国情。妥善解决老年人看病就医、失能照护等现实问题，事关亿万家庭幸福和社会和谐稳定。
青岛市医保部门始终将提升老年人医疗保障服务水平作为工作重点，持续完善以基本医疗保险为主体、长期护理保险为补充的老年健康保障体系，努力实现老年人“医有所保、老有所护”，托起他们更加安心、更有尊严的幸福晚年。
（一）实现应保尽保，确保病有所医
一是全力推进老年人参保覆盖。一方面，将退休人员全部纳入职工医保范围。我市作为国内最早建立基本医疗保险制度和将退休人员全面纳入职工医保体系的地区之一，规定凡参加职工医保的人员，在达到法定退休年龄且满足医保最低缴费年限后，无需继续缴费，即可终身享受医保待遇。截至今年9月，全市参保职工中已有114.5万人享受退休人员医保待遇。另一方面，为城乡老年人参保提供便利。城乡居民统一参加居民医保，实行“个人缴费+财政补助”的筹资机制，财政补助占比超过60%，切实减轻群众负担。对低保、特困等困难群体，实行个人缴费部分全额或按比例资助参保，确保困难老年人“应保尽保”。截至9月，全市60岁以上老年人参加居民医保约146万人，同比增长4%。
二是对退休职工实施待遇倾斜政策。结合退休人员医疗需求较高的特点，青岛市坚持保障适度、倾斜适老原则，持续优化其医保待遇结构。
在报销比例方面，退休职工普通门诊报销比例较在职职工提高5个百分点，基层、二级、三级医疗机构分别达85%、75%、65%；年度报销限额提高1000元，达7000元，保障水平全省领先。住院报销比例较在职职工高5-7个百分点，达93%-97%，基本实现医保范围内费用全覆盖。今年1-9月，已为退休职工报销普通门诊费用990万人次、11.02亿元；住院费用37.16万人次、35.78亿元。
在个人账户方面，退休职工无需缴费，由统筹基金按70周岁以下每人每月100元、70周岁及以上125元的标准划入账户，支持日常就医购药。
三是强化老年人慢性病医疗保障。针对老年人慢性病高发、就医频次高等特点，青岛市不断完善基层门诊保障机制，切实满足其日常就医需求。
一方面，强化门诊统筹保障。基层医疗机构不设起付线，合规费用直接报销。今年将居民普通门诊报销比例由60%提高至65%，高血压、糖尿病“两病”患者用药报销比例由70%提高至75%。1-9月，已惠及“两病”患者287.92万人次，报销费用4086.93万元。
另一方面，完善门诊慢特病保障。执行全省统一的67个门诊慢特病病种目录，覆盖绝大多数常见慢性病及高费用疾病。成年居民在基层医疗机构发生的合规慢特病费用，起付线以上部分报销80%，超限额部分还可再报销30%。1-9月，已为超690万人次报销相关费用38.63亿元。
（二）守护失能尊严：长护险托举社会化照护新格局
一是全面覆盖，织牢织密失能人员社会保障网。长期护理保险（以下简称“长护险”）是为因年老、疾病或伤残导致失能、需长期照护的参保人，提供基本生活照料和医疗护理服务的社会保险制度。青岛作为全国首批长护险试点城市，积极探索、稳步推进，统筹城乡实际，创新筹资机制，持续深化改革，逐步实现了从职工到居民、从城镇到农村、从失能到失智、从医疗护理到生活照料的全链条延伸，构建起覆盖全民、统筹城乡、响应急需的长护险保障体系，制度建设始终走在全国全省前列。目前，全市长护险参保人数已超过939万，涵盖职工454.5万人、居民484.6万人，成为全国少数实现制度城乡全覆盖的城市之一。
二是精准保障，切实减轻失能家庭经济与照护负担。坚持“保障基本、必要可行”原则，统筹考虑失能失智人员的实际照护需求，在覆盖基础性疾病所需医疗、药品保障的同时，强化社会化、专业化照护服务供给，提供“医疗护理+生活照料”相结合的整合式服务，实现医、康、护有机统一，有效回应失能群体的现实迫切需求。目前，我市参保职工长护险报销比例达90%，一、二档缴费居民报销比例也保持在75%至80%的较高水平。照护费用与评估等级挂钩，三、四、五级失能参保职工每月最高支付标准分别为660元、1050元和1500元，居民分别为450元、660元和1050元。自2012年制度实施以来，累计支付资金约63亿元，惠及失能失智人员16万名。仅今年1至9月，全市长护险支出5.29亿元，享受待遇人数达6.25万人。
三是提质增效，持续增强失能人员获得感与幸福感。今年以来，围绕长护险发展实际，聚焦关键环节，持续推进以“精细化管理”和“标准化建设”为核心的提质增效行动，推动制度从“广覆盖”向“高质量”跃升。具体举措包括：打通职工与居民长护险基金池，增强资金共济能力和制度可持续性；明确经办规程，细化失能评估、机构管理、基金使用、审核核查及信息化建设等环节，提升服务效率；规范服务管理，强化护理计划制定与执行，确保护理目标有效达成；推进省内异地居住失能人员待遇互通，满足跨地照护需求；作为全省长期照护师职业技能等级认定试点城市，加强照护人才培训与队伍建设。目前，全市定点护理服务机构近900家，在岗从业人员1.53万人，照护服务能力与质量实现稳步提升。
保障好幼小，服务好国策
新生命承载着家庭的希望，关系着国家与民族的未来。党的二十大报告明确提出，要“优化人口发展战略，建立生育支持体系，降低生育、养育、教育成本”。市医保部门坚持问题导向和需求导向，聚焦减轻孕产妇生育医疗费用负担、落实新生儿参保待遇等关键环节协同发力，为青岛市优化生育政策落地实施提供了坚实保障。
（一）完善生育保险制度，强化生育支持保障功能
一是聚焦“广覆盖”，推动多元群体保障扩面。2020年起，我市按照国家及省统一部署，全面推进职工生育保险与基本医疗保险合并实施。在此基础上，逐步将生育保险覆盖范围由在职职工延伸至所有参加职工医保的群体，目前已实现三类参保人群全覆盖：第一类为在职职工，参加基本医疗保险即同步参加生育保险，用人单位无需单独办理，有效扩大企业职工保障面；第二类为灵活就业人员，按低缴费标准参保，即可享受与在职职工相同的医保待遇及产前检查、住院分娩等生育医疗费用报销，切实减轻其缴费压力；第三类为失业人员，生育保险费由失业保险金代缴，个人无需承担，并可享受同等生育医疗待遇；自2025年5月起，领取失业保险金期间生育的人员，还可按规定领取生育津贴，进一步缓解其后顾之忧。目前，全市职工医保参保人员中，340万在职职工已全部纳入生育保险保障范围，实现应保尽保。
二是聚焦“强保障”，扎实做好待遇落实。职工生育保险待遇主要包括生育医疗费和生育津贴，共同构筑生育期间的基本生活与医疗支持。在医疗费用保障方面，产前检查定额补助标准提高至1600元，居全省前列；住院分娩合规医疗费用实现个人“零自付”；保胎及并发症、分娩相关病种报销范围持续扩大，形成从孕期到分娩的全周期保障体系。2024年1-9月，已惠及参保女职工10.71万人次，报销生育医疗费用3.3亿元。在生育津贴发放方面，严格按国家和省规定落实产假待遇，顺产女职工可享受98天生育津贴，难产、剖宫产、多胞胎等情形按规定增发，津贴直接发放至个人账户，保障产假期间基本生活。今年1-9月，已为5.35万人次支付生育津贴7.12亿元。
三是聚焦“拓内涵”，兼顾特殊群体保障需求。在保障基本待遇的基础上，持续拓展保障内涵，回应多样化生育医疗需求。一方面，强化居民医保参保人员生育保障。在不提高居民缴费标准的前提下，将住院分娩医保补助标准统一提高至3000元，不区分孩次；产前检查费用纳入门诊统筹报销；分娩合并症、并发症享受住院待遇，实现居民生育全程保障。2024年1-9月，已有4565人次享受居民分娩补助，基金支出1356.72万元。另一方面，稳步推进辅助生殖纳入医保报销。将“取卵术”“胚胎培养”等11项辅助生殖治疗项目纳入基本医保支付范围，并打通异地费用报销渠道，为不孕不育群体提供更多支持。今年1-9月，已为1.46万人次报销相关费用2914万元，有效减轻特定群体的生育医疗负担。
四是聚焦“优服务”，推动经办高效便捷。以流程再造推动服务提质，构建产前、分娩、产后全流程便捷服务链。一是简化报销流程。住院分娩医疗费实行一站式结算；产前检查定额补助实现“免申即享”，在住院分娩结算时同步报销，最大限度减少群众跑腿。二是优化津贴申领。 在全市定点医疗机构全面推行生育津贴“免申即享”，并在全省率先实现单位与个人“双渠道”线上申领。同步开通短信提醒功能，实时反馈办理进度，支持官网、官微、热线等多途径查询，确保服务透明、待遇可溯。三是推进异地结算。 将“单胎顺产”等4个生育病种纳入省内异地就医直接联网结算，有效解决群众异地生育垫资、跑腿问题。
（二）护航生命起点，实现无缝守护
一是落地“出生即参保”，实现待遇“无缝享”。为切实解决新生儿落户前的就医报销难题，青岛市医保部门积极推动“出生一件事”联办系统建设，协同相关部门整合出生医学证明、户口登记、医保参保登记及社保卡申领等业务，实现凭出生医学证明即可在线办理参保，变“多地奔波”为“一站办结”，真正做到新生儿参保“零跑腿”。同时明确，新生儿自出生之日起6个月内参保并缴费的，自出生当日所发生的合规医疗费用均可纳入报销，不受等待期限制，真正实现“出生即享保障”，让家长省心、安心。
二是坚持“低缴费高保障”，政策倾斜显温情。针对新生儿医疗需求较高的特点，实行“低档缴费、高档待遇”的精准扶持政策。2026年度，新生儿及其他少年儿童筹资标准为每人1215元，其中个人仅缴纳415元，财政补助800元，补助标准为全省最高。在待遇层面，其住院及门诊慢特病合规费用报销比例较成年居民提高5–25个百分点，在一、二、三级医疗机构分别达到90%、85%、80%；大病保险支付比例再提高5个百分点，超基本医保封顶线部分报销85%，大病保险起付线以上范围内费用报销70%。基本医保与大病保险合计年度最高保障额度达78万元，显著减轻家庭医疗负担。
三是突出“精准保障重点”，多层次守护促成长。结合新生儿群体特殊需求，实施更具针对性的医保政策。一是强化意外伤害保障，将儿童意外伤害门急诊医疗费用超过100元部分按90%报销，年度最高支付3000元，筑牢安全防线。二是加强残疾儿童康复支持，将0–17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童符合康复指征的治疗费用，纳入医保保障范围。三是完善儿童罕见病用药机制，及时将国家医保目录新增儿童用药纳入报销，推动儿童肿瘤、罕见病等高值国谈药优先纳入“双通道”管理，保障患儿用药可及；同步引导商业保险优化“琴岛e保”责任，将部分目录外儿童罕见病药品纳入保障，构建“基本医保+商保”的多层次防护体系。
做好“一老一小”医疗保障工作，事关千家万户福祉，也是社会和谐的重要体现。下一步，青岛市医保系统将坚决贯彻国家、省、市决策部署，持续聚焦群众急难愁盼，进一步深化改革、优化政策、提升服务，推动医保发展成果更公平、更充分地惠及全体市民。
（来源：青岛市人民政府新闻办公室）
编辑：李延
