本网青岛讯（通讯员 周丽娟）11月3日，青岛市政府新闻办召开新闻发布会，介绍青岛市“一老一小”医疗保障工作开展情况。青岛市医保局副局长、新闻发言人郑娟，青岛市医保局待遇保障处处长、一级调研员纪恩卿，青岛市医保中心征缴服务处处长王向东，青岛市医保中心生育和护理保险处处长田伟出席发布会并回答记者提问。
发布会现场
党的二十大报告强调，要“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”。聚焦“一老一小”等重点群体，持续增强医疗保障的精准性和可及性，是健全社会保障体系的重要内容，也是医保部门践行以人民为中心发展思想的具体行动。近年来，在青岛市委、市政府的坚强领导下，全市医保系统持续深化改革、优化服务，着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系，坚持照顾好“老的”，呵护好“小的”，努力让改革发展成果惠及广大人民群众。
围绕“一老一小”特殊群体医疗保障工作举行专题发布会，旨在系统介绍青岛市在强化重点群体医疗保障方面的政策安排与实施成效，进一步提升政策知晓度和普及度。下面介绍相关情况：
照顾好“老的”，为老年群体实施倾斜保障
人口老龄化是社会发展的趋势，也是今后较长一段时期我国的基本国情。妥善解决老年群体看病就医、失能照护等现实问题，事关亿万家庭福祉和社会和谐稳定。市医保部门始终将提升老年人医疗保障服务水平作为工作重点，持续完善以基本医保为主体、长期护理保险为特色的老年健康保障体系，着力实现老年人医有所保、老有所护，让老年人安享幸福晚年。
应保尽保医疗权益倾斜满足日常就医所需
着力推进老年人参保工作
将退休人员全部纳入职工医保保障范围。我市是最早启动基本医疗保险制度的城市之一，也是最早将退休人员全部纳入职工医疗保障范围的城市。不管是在单位参加职工医保，还是以灵活就业人员身份参加职工医保，在达到法定退休年龄时，只要达到医疗保险最低缴费年限，个人无需再缴纳医疗保险费，可直接享受医保待遇。截至今年9月，454.5万参保职工中，享受退休人员医保待遇人数达114.5万人。
为城乡老年人参保提供便利。对于包括老年居民在内的城乡居民，统一参加居民医保，以“个人缴费+财政补助”方式进行筹资，财政补助占总筹资的60%以上，最大程度减轻居民缴费负担。其中，对于低保、特困人员的个人缴费部分，由财政资金全额资助参保；对于返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，由财政给予50%参保资助，实现困难老年人应保尽保。截至今年9月，我市60岁以上老年人参加居民医保约146万人，同比上涨4%。
对退休职工给予待遇倾斜
考虑到退休人员的医疗需求较高，青岛市坚持保障适度、倾斜适老原则，持续优化退休人员医保待遇结构。
在报销待遇上给予倾斜。退休职工普通门诊报销比例比在职职工提高5个百分点，在基层、二级、三级医疗机构分别达到85%、75%、65%；年度报销限额比在职职工再增加1000元，达到7000元，保障水平全省领先。住院报销比例根据医院级别不同，比在职职工高5-7个百分点，报销比例在93%-97%之间，基本实现医保范围内费用全覆盖。今年1-9月，已为990万人次退休职工报销普通门诊医疗费11.02亿元；为37.16万人次报销住院费用35.78亿元。
在个人账户计入上给予政策支持。退休职工无需个人缴费，由医保统筹基金按照70周岁以下每人每月100元、70周岁及以上125元的标准，按月划入个人账户，供日常就医购药所需。
加强老年人慢性病保障
老年人是慢性病高发群体，针对老年患者日常就医需求高、腿脚不便等特点，我市不断完善基层门诊保障政策，着力满足老年人看病就医需求。
强化门诊统筹保障
基层医疗机构不设起付线，医保目录范围内的费用无门槛直接报销。今年，将参保居民普通门诊报销比例由60%提高到了65%，其中高血压、糖尿病等“两病”人员门诊用药报销比例由70%提高至75%。今年1-9月，已保障患有“两病”的参保居民287.92万人次，报销医疗费用4086.93万元，有效减轻老年人日常用药负担。
实施门诊慢特病保障
对于需要长期在门诊进行系统治疗，或者需要长期在门诊使用一些特殊药品进行规范治疗的疾病，可通过门诊慢特病进行保障。目前，我市实行全省统一的门诊慢特病病种目录，共有病种67个，基本涵盖常见慢性病及高费用负担的特殊疾病，通过“病种准入、定点管理、限额结算”模式予以保障。成年居民在基层医疗机构发生的合规门诊慢特病费用，起付线以上部分可报销80%，超过病种限额部分费用还可额外报销30%。今年1-9月，已为超690万人次参保人报销门诊慢特病费用38.63亿元。
提质增效——长护险缓解失能人员社会化照护难题
全面覆盖——织牢织密失能人员社会保障网
长护险是为因年老、疾病或伤残导致丧失日常生活能力，且需要被长期照护的人员，提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务的社会保险制度。青岛长护险制度探索较早，改革创新脚步坚实，作为全国长护险首批试点城市，统筹考虑城乡实际，创新筹资机制，保持改革韧劲，逐步实现从职工到居民、从城市到农村、从失能到失智、从医疗护理到生活照料的延伸发展，覆盖全民、统筹城乡、满足急需的长期护理保险保障网络稳步铺展，制度建设始终走在全国全省前列。目前全市长护险参保总人数超939万，其中参保职工454.5万，参保居民484.6万，是全国为数不多实现制度城乡全覆盖的城市。
精准保障——缓解失能家庭经济负担和亲属照护负担
坚持“保障基本，必要可行”原则，统筹考虑失能失智人员实际需求，兼顾这类人群基础性疾病所必需的医疗、药品等基本保障和社会化、专业化照护保障，提供包括“医疗护理”和“生活照料”在内的整合式服务内容，医、康、护有机统一，有效解决失能失智群体的现实紧迫需求。目前，我市参保职工长护险报销比例达到90%，一、二档缴费居民报销比例也保持在75%-80%的较高水平。照护费与个人照护需求评估等级挂钩，评估等级为三、四、五级的，参保职工照护费每月最高支付标准为660元、1050元和1500元，居民为450元、660元和1050元。2012年制度实施以来，累计支付资金约63亿元，惠及16万名失能失智人员。今年1-9月，全市长护险支出资金5.29亿元，待遇享受人数达6.25万人。
提质增效——不断提升失能人员获得感幸福感
今年以来，青岛市医保局结合长护险发展实际，锚定重点环节和关键领域，持续实施以“精细化管理”和“标准化建设”为主要内容的长护险提质增效行动，推进制度由“广覆盖”到“增质效”的全新跃升。
打通职工、居民长护基金池，资金实现共济使用，制度可持续性大大增强；明确长护险经办规程，对包括失能等级评估、服务机构协议管理、基金管理、审核核查、信息化和档案管理等进行细化，进一步提升经办效率；规范长护险服务与管理，重点明确护理服务建议、制定护理服务计划等，确保护理目标可达成；保障省内异地长期居住失能人员享受长护险待遇，满足我市在省内其他地市居住的失能参保人员也能享受到长护险照护服务；作为全省首批长期照护师职业技能等级认定试点城市，积极开展照护人才培养培训工作。目前，全市共有定点护理服务机构近900家，在岗从业人员达1.53万人，照护服务能力和服务质量均实现稳步提升。呵护好“小的”，助力优化生育政策落地实施
新生命是家庭的希望，也是国家和民族的未来。党的二十大报告指出：要“优化人口发展战略，建立生育支持体系，降低生育、养育、教育成本”。市医保部门坚持问题导向和需求导向，着力从减轻孕产妇生育医疗费用负担、强化新生儿参保及待遇落实等方面协同发力，为青岛市优化生育政策落地实施提供了有力支持。
完善生育保险制度——强化生育支持保障功能
聚焦“广覆盖”——多元群体保障扩面
2020年，我市根据国家、省统一部署，全面推进职工生育保险和基本医疗保险合并实施。近年来，在两险合并基础上，逐步将生育保险覆盖面由在职职工向其他参加职工医保的人群扩展，目前已实现参加职工医保的三类人群生育保险全覆盖。
第一类是有工作单位的在职职工，凡是参加基本医疗保险的，均同步参加生育保险，用人单位无需再为职工单独办理生育保险参保事宜，生育保险在企业单位的覆盖面同步得到稳步提高。
第二类是参加职工医保的灵活就业人员，在低缴费标准的基础上，可享受与在职职工相同的基本医疗保险待遇及产前检查、住院分娩等生育医疗费报销待遇，进一步减轻灵活就业人员参保缴费压力。
第三类是失业人员，其生育保险费由失业保险金代缴，个人无需缴费，可享受与在职职工相同的生育医疗费待遇；2025年5月起生育的领取失业金人员，可按规定领取生育津贴，减轻失业人员后顾之忧。
目前，青岛市职工基本医保参保人中，340万在职人员均同步参加了生育保险，各类人员均有相应保障。
聚焦“强保障”——扎实做好待遇落实
职工生育保险待遇主要包括生育医疗费和生育津贴两项内容，两项待遇共同搭建起女职工在生育及产假期间的基本保障。
扎实做好女职工生育医疗费报销工作。产前检查医疗费定额补助标准达1600元，全省领先；女职工住院分娩发生的符合规定的医疗费，个人“零负担”；住院保胎及并发症、分娩相关病种报销提标扩围，实现从“十月怀胎”到“一朝分娩”的全周期保障。今年1-9月，已惠及参保女职工10.71万人次，报销生育医疗费用3.3亿元。
全面落实女性生育期间的生育津贴待遇。生育津贴作为参保女职工产假期间的主要经济来源，对于维护女职工生育权益、保障产假期间生活费用具有重要意义。我市严格按照国家、省产假相关规定，对于顺产女性发放98天生育津贴，对于难产、剖宫产、多胎生产等特殊情形分别按规定增加发放天数，生育津贴直接发放至女职工本人，使生育女性在产假期间得到稳定的生活保障。今年1-9月，已为5.35万人次支付生育津贴7.12亿元。
聚焦“拓内涵”——兼顾特殊群体需求
生育保险是与职工医保配套的险种，在保障参保职工享受生育保险基本待遇的同时，着力拓宽保障内涵，更好满足不同群体的生育医疗需求。
加强参保居民生育补助。在不额外增加居民医保缴费标准的基础上，对参加居民医保的生育女性实施倾斜保障，住院分娩医保补助标准不区分孩次，统一提高至3000元；在门诊发生的产前检查费用纳入门诊统筹予以报销；分娩合并症、并发症可享受住院报销待遇，实现居民生育各环节全程保障。今年1-9月，已有4565人次享受居民分娩补助待遇，基金支出1356.72万元。
稳步推进辅助生殖纳入医保报销。积极回应社会关切，在国家和省医保部门指导下，将“取卵术”“胚胎培养”等11项辅助生殖治疗项目纳入基本医保报销范围，并结合政策试运行情况，打通异地费用报销渠道，为不孕不育患者提供更多就医选择。今年1-9月，已为1.46万人次报销辅助生殖治疗费用2914万元，有效减轻有生育需求群体的医疗费用负担。
聚焦“优服务”——高效便捷省时省心
以经办优化促进生育政策落地落实，打造产前、分娩、产后全流程便捷服务链，努力减轻孕产妇及家属办事负担。
简化生育医疗费报销手续。住院分娩医疗费全部实行一站式结算；产前检查定额补助“免申请、免材料”，在孕产妇住院分娩结算时，同步予以报销，最大程度实现一次办结。
优化生育津贴申领渠道。在全市生育定点医疗机构全面推行生育津贴“免申即享”，并在全省率先实现单位和个人“双渠道”线上申领。为方便参保单位及个人随时了解生育津贴办理进度及待遇发放情况，我市开通短信提醒功能，第一时间告知参保人办理进展。同时，还可通过官网、官微、咨询热线查询，经办服务更周到、待遇享受更明晰。
全面落实市级层面重点民生实事。对“单胎顺产”等4个生育病种按规定实现省内异地就医直接联网结算，有效解决异地生育垫资、跑腿难题。
落实新生儿医疗保障——待遇无缝衔接全程护航
“出生即参保”，待遇享受零等待
为破解新生儿落户前就医报销难题，保障新生儿就医权益，市医保部门大力推进“出生一件事”联办系统建设，会同有关部门整合出生医学证明办理、落户登记、医保参保登记及社会保障卡办理等业务事项，支持新生儿凭出生医学证明办理医保参保手续，由线下多地奔波转变为线上一站式办理，实现新生儿“零跑腿”参保。同时明确，新生儿自出生之日起6个月内办理基本医疗保险参保手续并缴费的，自出生之日起发生的医疗费即可纳入报销范围，不受等待期约束，实现一出生就享有医保，家长更安心。
“低投入高保障”，政策倾斜显温度
考虑到新生儿群体医疗需求较高，对该部分人群采取低档缴费、高档待遇的倾斜化报销政策。
在缴费标准方面，新生儿等少年儿童2026年度筹资标准为每人1215元，其中个人缴费415元、财政补助800元，财政补助标准全省最高。
在报销待遇方面，新生儿等少年儿童住院、门诊慢特病的合规费用报销比例比同档成年居民提高5-25个百分点，一级、二级、三级医疗机构报销比例分别达90%、85%、80%；大病保险补助比例比成年居民再提高5个百分点，超基本医保封顶线部分可报销85%、达到大病保险起付线后的范围内个人负担部分可报销70%。基本医保与大病保险合计年度最高保障额度达78万元，有效缓解医疗费用负担。
“突出重点精准保障”，多重守护助成长
结合新生儿群体自身特点，实施有针对性的医保待遇政策。
充分发挥意外伤害保险安全防火墙作用。对于儿童因意外伤害产生的符合规定的门急诊医疗费，超过100元以上的部分，报销比例为90%，年度可最高支付3000元。
妥善解决残疾儿童康复医疗费保障。经评估具备康复适应指征的0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童，可到康复定点医疗机构进行康复治疗，纳入医疗康复保障范围。
做好儿童罕见病保障工作。及时将国家医保目录中新增的儿童药物纳入医保报销范围，将国谈药品中治疗儿童肿瘤、罕见病的高值药品，优先纳入“双通道”管理，保障参保患儿能够用上救命药、享受医保报销待遇；指导商保公司优化完善定制型商保“琴岛e保”理赔范围，将部分医保目录外儿童罕见病用药纳入保障范围，在基本医保之外增添一份保障。
做好“一老一小”等特殊群体的医疗保障工作，关系千家万户的福祉，也是构建和谐社会的重要体现。下一步，全市医保系统将继续深入贯彻落实国家、省、市决策部署，持续聚焦重点群体急难愁盼问题，进一步深化制度改革、优化政策设计、强化服务供给，努力让医保改革发展成果更好惠及每一位市民。
全国基层党建网记者：在生育津贴的发放上，我市推出了免申即享等系列举措，保障女职工能及时足额领取，能否具体介绍一下？
青岛市医保中心生育和护理保险处处长田伟：为切实减轻女职工在生育期间的办事负担，青岛市聚焦生育津贴申领过程中可能遇到的“材料多、流程繁、等待长”等问题，大力推进流程再造和服务创新，确保生育津贴及时、精准发放到位。
“免申即享”是我市优化生育保险服务的一项重要举措。参保女职工在我市生育定点医疗机构办理生育医疗费结算时，医疗机构可主动代为上传必要病历材料、提交生育津贴申请，由医保经办机构审核后，符合发放规定的，生育津贴将直接按月拨付至女职工本人的社保卡金融账户，无需职工或用人单位另行申请。截至目前，全市54家生育定点医疗机构已全面开展此项服务，今年1-9月为2.31万名参保女职工办理了生育津贴“免申即享”，实现了待遇领取“无感申请、有感发放”。
在推行“免申即享”的同时，保留了单位网办、个人掌办、窗口办理等多元化申领渠道。女职工在生育次月起，可通过“青岛市医疗保障局”官方网站、“青岛医保”微信小程序等线上平台自主申领，也可由单位代办或到各区市医保服务大厅窗口办理。
为方便女职工实时掌握生育津贴办理进度，同步开通了线上线下查询功能。无论是通过“免申即享”还是其他渠道申领，女职工均可通过“青岛医保”微信小程序-“办事进度”模块查看业务受理状态。此外，我们还开通了手机短信提醒功能，生育津贴审核通过后，会第一时间向参保人发送短信提醒，便于参保人及时掌握办理结果。津贴发放进度可通过“生育津贴明细查询”模块查看，津贴发放全程透明、更省心。
（来源：青岛市人民政府新闻办公室）
编辑：李延
